大学生门诊住院零星报销登记表（由学生填写）

人员基础信息

姓名

性别

年龄

险种

居民医保

社保卡号

身份证号码

人员类别

大学生

单位名称

东南大学

联系电话

本次受理信息

医院类别

异地/本地

医疗类别

门诊/住院/门诊大病

发票数量

票据总金额

附件

□费用清单     □门诊病历     □出院小结     □转诊证明

□其他_________________________________________________

备注：

本次支付信息（学生不用填写）

支付方式

开户行所在市

银行名称

银行账号

个人承诺书

本人承诺以上内容及所提供的医疗费用等材料真实有效，且未享受过就医地的职工医保、居民医保、新农合的医疗保险待遇。如有虚假，由此产生的一切后果及法律责任由本人承担。

以上信息已核对无误。

申请人（代办人）：

年     月    日