东南大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)2016

发布时间: 2017-07-07      访问次数: 13

东南大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)

第一条基本原则

按照国家和江苏省关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求,坚持政策引导、院系组织、参保自愿、全面推进;个人缴费和政府补助相结合;筹资标准、补助标准、保障水平不低于原有公费医疗;重点保障大病医疗需求,逐步提高保障水平;按老生老办法,新生新办法等基本原则,逐步将我校大学生纳入南京市城镇居民基本医疗保险覆盖范围。

第二条组织机构

为加强对公费医疗及医疗保险工作的领导和管理,学校原有公费医疗领导小组调整为东南大学公费医疗管理与医疗保险领导小组(以下简称领导小组),分管校长任领导小组组长,领导小组成员组成:校办、党办、财务处、人事处、学生处、研究生院、老干部处、校工会、中大医院、校医院、医保办等部门领导。原领导小组下设的东南大学公费医疗办公室调整为东南大学公费医疗与医疗保险管理办公室(以下简称医保办)。领导小组负责制定有关医疗保障政策及实施方案,医保办负责日常工作。

第三条参保范围

2010年我校秋季起新入学的全日制本科生(含在异地学习的大学生)、研究生(含统招、委培、自费的硕博生)按自愿原则参照本办法参加南京市城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)。2010年秋季前入学的在校生也可自愿参加,随同新生一道办理参保手续,如不参加南京市城镇居民医保,则仍按照“东南大学学生医疗管理暂行规定”的有关政策执行。

第四条筹资标准

根据《市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》,大学生参加居民医保筹资由个人和政府共同分担。筹资标准和个人缴纳标准按照南京市人力资源和社会保障局最新筹资标准执行。目前,个人缴纳120/.人。同级财政补助详见南京市人社局和南京市财政局相关文件。

享受最低生活保障的大学生,凭低保证复印件、户籍所在区(县)民政部门出具的相关证明等材料交所在院(系),由学生处、研究生院审核确认,交给校医保办,送市医保中心复核无误后,由同级财政给予补助个人缴费部分。

第五条参保方式

每年在新学年开学时,由学校统一组织和办理大学生参保登记、缴费等有关业务。

1、申报登记。符合参保条件的在校大学生,提供相关信息资料,学校每年在新生入学后至当年9月底前,由学生处、研究生院负责完成大学生个人信息采集、资格审核并登记造册,交给医保办统一到南京市医保中心办理参保手续,为参保学生统一免费制作《南京市民卡》。

2、缴费时间。新入学大学生入学报到时按学制年限一次性办理参保缴费,学校缴费期为91930

3、大学生个人缴费部分由学校统一组织代收代缴。

4、大学生按学制参保缴费后,发生转学、退学或其他终止学籍情形的,未进入待遇享受期年度的医保费可以由学校统一办理退费。参保大学生退学或因病办理休学的,可继续享受当期住院医疗保险待遇直到待遇享受期结束。

5、每学年10月份后入学或转学的大学生,应及时主动到到校医保办办理申请登记并提供相关信息资料,由校医保办统一到市医保中心补办相关参保手续。

6、参保大学生毕业后,学校将参保毕业大学生信息按规定的报盘格式报市医保中心,由市医保中心统一办理毕业大学生停保手续。参保大学生毕业后,被用人单位录用就业的,应当随用人单位参加城镇职工基本医疗保险;灵活就业的,也可以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险(大学生毕业后次月即以灵活就业人员身份参加本市城镇职工基本医疗保险的,不设6个月等待期);符合居民医保参保条件仍愿继续参加居民医保的,可以其他居民身份继续参加居民医保。

第六条保障范围及待遇

1、参保的学生,其门诊大病、住院、生育(住院分娩)、特药、大病保险等医疗费用由医保承担,保障期为入学当年91日至毕业当年831日,用药和医疗服务目录参照居民医保目录执行。具体报销要求及标准参照南京市医保规定。(详见附:南京市大学生医保指南)。

2、参保的学生,其普通门诊、产前检查等门诊医疗费用由学校按规定报销。

1)用药和医疗服务目录参照《东南大学公费医疗管理暂行办法》。

2)在校医院就诊的,甲、乙类药品报销60%,己类药品报销50%,规定目录内的诊疗项目报销60%;

3)因校医院条件限制,由校医院转诊到本市挂钩医院(东南大学附属中大医院、鼓楼医院、江苏省中医院、省人民医院)就诊的,甲、乙类药品报销55%,己类药品报销50%,规定目录内的诊疗项目报销55%,未经校医院转诊的一律不予报销;

4)本市因病急诊、异地实习及寒、暑假期间因病急诊就近在当地医保定点医院门诊就医的,按规定目录报销50%,急诊即转住院发生的医疗费用参照住院医疗相关规定执行;

5)规定目录内的高价材料、大型治疗项目报销50%。

第七条组织实施

学校各相关部门要高度重视、积极配合做好大学生参保工作,明确职责,分工协作,以确保大学生参保工作顺利进行。

1、各院系指定专人负责配合做好大学生参保动员宣传、登记、造册等工作。

2、学生处、研究生院做好参保生的信息采集、核对及低保生审核等工作;

3、各院系配合财务处做好收缴费工作;

4、医保办做好与市医保中心的协调、数据上报、咨询、报销等工作;

5、人事处做好大学生医保办和相关部门的人员配置工作。

凡参加居民医保的大学生从2016 91日起执行本办法。解释权在东南大学公费医疗管理与医疗保险领导小组。

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

附:南京市大学生医保指南

  

1、大学生如何办理参保登记?

大学生参保由所在高校或科研院所统一组织办理,每年新学年开学时,由学校负责采集新生参保信息,到市社保中心医保部办理参保登记手续,已办理过参保手续的老生办理续保手续,市社保中心医保部不受理大学生个人参保申请。

2、大学生参保后如何缴费?

参保和续保的大学生个人缴费部分由高校负责统一组织代收代缴。新生医保费按学制缴纳,缴费期为91日至930日。

大学生按学制参保缴费后,发生转学、退学或其他终止学籍情形的,未进入待遇享受期年度的医保费用可以办理退费,由学校统一办理,不受理大学生个人申请。

4、大学生参保后如何持卡看病?

1)门诊。门诊费用实行学校包干使用,看门诊按各校门诊包干规定执行。

2)住院。可凭《南京市民卡》直接到全市任意一家医保定点医院办理住院。

3)门诊大病。凭《南京市民卡》、《门诊大病专用病历》到本人办理准入手续时选择的医院就诊。

未持《南京市民卡》就诊(住院及门诊大病)发生的医疗费用,全部由个人自理,统筹基金不予支付。

5、看病发生的医疗费用如何结算?

1)住院、门诊大病及分娩发生的医疗费用,由参保大学生凭《南京市民卡》直接与医院结算,属于个人负担的费用,由本人直接付给医院;属于基金负担的,由市社保中心医保部与定点医院结算。

2)在非定点的医院或未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。

3)日常门诊、产前检查及人身意外伤害发生的门诊费用由所在学校按规定结算。

6、怎样申请办理门诊大病准入手续?

1)门诊大病病种:主要包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病(指精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)。

2)办理流程:患有门诊大病的参保大学生,先领取并填写《门诊大病申请表》,再持表到三级定点医院(或专科医院)进行认定,由专科主任医师签字,医院医保办盖章。高校凭已经医院认定的《门诊大病申请表》、相关检查报告单及参保人近期一寸免冠照片,统一到市社保中心医保部备案准入。同时选择一家具备门诊大病定点资质的医院,作为本人门诊大病就医的定点医院。

7符合享受生育待遇的大学生如何办理登记?

应在怀孕后分娩前及时到市社保中心医保部办理登记备案手续。办理时需携带结婚证(原件、复印件)、医院出具的相关检查报告、符合计划生育的相关证明、如生育第二胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》等材料,经市社保中心医保部审核确认后,给予办理生育登记,并由本人选定1家定点医院,作为本人的分娩医院。

8、大学生在异地实习、转外就医以及寒、暑假期间等发生的住院费用如何报销?

大学生异地实习及寒、暑假期间,因急诊住院可就近在当地就医,转往异地医院住院应先办理转外就医手续,发生的住院费用先由个人垫付。出院后凭病历复印件、住院发票、费用明细、出院小结等材料(自留复印件)、转外地医院需提供转外就医申请表等统一交至所在高校,由高校统一报市社保中心医保部按规定办理审核报销。转外地医院住院未按规定办理转外就医申请,自行到异地就医发生的医疗费用由参保大学生自理。

9、参保大学生退学或因病办理休学的如何享受医保待遇?

参保大学生退学或因病办理休学的,可继续享受当期医疗保险待遇直到待遇享受期结束。

10、大学生医保与其他医疗保险之间的衔接有何规定?

大学生同时参加大学生医保和其他医疗保险的,可先按大学生医保规定享受大学生医保待遇后,再由其他机构进行理赔;也可先由其他机构进行理赔,再按大学生医保相关规定给予报销。

11、大学生毕业后如何接续医疗保险?

1)在本市被用人单位录用就业的。可随用人单位参加职工医保,享受职工医保待遇。

2)灵活就业的(本市户籍)。可以灵活就业人员身份参加职工医保,没有6个月等待期,参保缴费次月即可享受职工医保待遇。

3)未就业或无稳定工作的(本市户籍)。毕业年度内可按大学生参保规定继续参加当年度我市居民医保,按大学生当年缴费标准缴纳半年费用,自缴费到账之日起按规定享受居民医保待遇。

4)回原籍的。可到当地参加所在地的医疗保险。

12、哪些医疗费用,不享受医保待遇?

1)应当从工伤保险基金中支付的;

2)应当由第三人负担的;

3)应当由公共卫生负担的;

4)在境外就医的;

  

大学生医保待遇一览表

类 别

起付标准

费用段

基金支付比例

门诊

大病

在门诊和住院进行病种专项治疗的,免起付标准

医保范围内费用

85%

住 院

三级医院

500

起付标准以上

80%

二级医院

400

起付标准以上

90%

一级医院

300

起付标准以上

95%

1、在一个学年内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。

2、因门诊大病病种住院治疗的,免收住院起付标准。

门诊

门诊医疗费实行学校包干使用,大学生发生的普通门诊、产前检查及人身意外伤害等门诊医疗费用由学校按规定报销。

生育

住院分娩费用按照住院基金支付比例支付,由参保人员凭《南京市民卡》直接与本人选定的分娩医院结算。

特药

包括基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。

1、医保基金支付待遇(医保支付期):参保患者在一个医疗年度内,按规定发生的特药费用按照医保结算价,基金支付比例为70%

2、无偿供药待遇(无偿供药期):参保患者按规定获得的由慈善机构或药品生产企业无偿提供的特药,医保基金和个人均不再支付特药费用。

基金最高支付限额

基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保缴费第1年,其住院、门诊大病、和生育等医疗费用,基金累计最高支付限额29万元,连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万,最高可增加到36万元。中断缴费再次参保的,基金最高支付限额按第一年重新计算。

大病保险

符合大学生医保规定范围内的住院和门诊大病医疗费用,在一个学年内,个人自付金额2万元以上部分,由大病保险按规定予以支付:2万元以上至4万元部分,支付50%4万元以上至6万元部分,支付55%6万元以上至8万元部分,支付60%8万元以上至10万元部分,支付65%10万元以上部分,支付70%

  

南京市社会保险管理中心医保部

地址:水西门大街73

邮编:210017

  

南京市人力资源和社会保障咨询电话:02512333

南京市人力资源和社会保障网址:http://www.njlss.gov.cn

  

  

  

二〇一五年五月