东南大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)

发布时间: 2012-08-23      访问次数: 1656

                                                                          东南大学大学生参加城镇居民基本

医疗保险实施办法(试行)
第一条、基本原则
按照国家和江苏省关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求,坚持政策引导、院系组织、参保自愿、全面推进;个人缴费和政府补助相结合;筹资标准、补助标准、保障水平不低于原有公费医疗;重点保障大病医疗需求,逐步提高保障水平;按老生老办法,新生新办法等基本原则,逐步将我校大学生纳入南京市城镇居民基本医疗保险覆盖范围。
第二条、组织机构
为加强对公费医疗及医疗保险工作的领导和管理,学校原有公费医疗领导小组调整为东南大学公费医疗管理与医疗保险领导小组(以下简称领导小组),分管校长任领导小组组长,领导小组成员组成:校办、党办、财务处、人事处、学生处、研究生院、老干部处、校工会中大医院、校医院、医保办等部门领导。原领导小组下设的东南大学公费医疗办公室调整为东南大学公费医疗与医疗保险管理办公室(以下简称医保办)。领导小组负责制定有关医疗保障政策及实施方案,医保办负责日常工作。
第三条、参保范围
2010年我校秋季起新入学的全日制本科生(含在异地学习的大学生)、研究生(含统招、委培、自费的硕博生)按自愿原则参照本办法参加南京市城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)。
2010年秋季前入学的在校生也可自愿参加,随同新生一道办理参保手续,如不参加南京市城镇居民医保,则仍按照“东南大学学生医疗管理暂行规定”的有关政策执行。
第四条、筹资标准
根据《市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》,大学生参加居民医保筹资由个人和政府共同分担。目前,筹资标准为220元/人·年。其中个人缴纳100元/人·年,同级财政补助120元/人·年。
享受最低生活保障的大学生,凭低保证复印件、户籍所在区(县)民政部门出具的相关证明等材料交所在院(系),由学生处、研究生院审核确认,交给校医保办,送市医保中心复核无误后,由同级财政给予补助个人缴费部分。
烈士子女、孤儿以及家庭经济特别困难的大学生,可以提出费用减免申请。需将个人申请、低保证复印件、户籍所在区(县)民政部门出具的相关证明等材料交所在院(系),统一交学生处或研究生院审核后报校医保办,根据实际情况进行减免。
第五条、参保方式
每年在新学年开学时,由学校统一组织和办理大学生参保登记、缴费等有关业务。
1、申报登记。符合参保条件的在校大学生,提供相关信息资料,学校每年在新生入学后至当年9月底前,由学生处、研究生院负责完成大学生个人信息采集、资格审核并登记造册,交给医保办统一到南京市医保中心办理参保手续,为参保学生统一免费制作《南京市民卡》。
2、缴费时间。大学生参加居民医保按学年缴费,每学年9月1-30日为缴费期。
3、大学生个人缴费部分由学校统一组织代收代缴(由学校财务处代扣)。
4、续保管理。大学生参加居民医保每年应按规定办理续保登记手续。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生,应在下一学年缴费期内办理参保或续保手续,自缴费次月起满6个月等待期后,方能继续享受居民医保待遇;未及时续保在中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用由学生个人承担。
5、每学年10月份后入学或转学的大学生,应及时主动到到校医保办办理申请登记并提供相关信息资料,由校医保办统一到市医保中心补办相关参保手续。
6、大学生参保后发生转学、退学、因病办理休学的或其他终止学籍情形的,所缴纳的当学年的医疗保险费不予退还。但可按医保中心规定继续享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。
7、参保大学生毕业后,学校在每年办理大学生续保手续时,将参保毕业大学生信息按规定的报盘格式报市医保中心,由市医保中心统一办理毕业大学生停保手续。
    参保大学生毕业后,被用人单位录用就业的,应当随用人单位参加城镇职工基本医疗保险;灵活就业的,也可以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险(大学生毕业后次月即以灵活就业人员身份参加本市城镇职工基本医疗保险的,不设6个月等待期);符合居民医保参保条件仍愿继续参加居民医保的,可以其他居民身份继续参加居民医保。
第六条、保障范围
大学生参加居民医保,保障期为一个学年,即每年的9月1日至次年的8月31日。主要包括医保保障期内的住院、门诊大病、普通门急诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用。
大学生门诊大病、住院的用药和医疗服务目录参照居民医保目录执行。普通门诊、人身意外伤害、产前检查等用药和医疗服务目录参照东南大学现行公费医疗范围。凡发生的医疗费用在居民医保目录及东南大学公费医疗范围内的,可按照相应的报销标准予以报销,超出目录范围的医疗费用由学生个人承担。
第七条、医疗保障与待遇
(一)门诊医疗
1)普通门诊,人身意外伤害门诊医疗费,符合国家计划生育政策的产前检查费:在校医院就诊报销60%,急诊或因校医院条件限制、由校医院转诊到校外挂钩医院就诊报销55%,未经校医院转诊或在其他非挂钩医院的门、急诊医疗费用一律不予报销。
2)大学生异地实习及寒、暑假期间:因病急诊可就近在当地医保定点医疗机构就医,医疗费用报销55%,急诊即转住院发生的医疗费用参照住院医疗相关规定执行。
3)门诊大病:患有门诊大病(包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析治疗含腹膜透析、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病)的参保学生,凭本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经主任医师签字、医院盖章同意的《门诊大病申请表》,到市医保中心办理《门诊大病证》。凭《南京市民卡》和《门诊大病证》可到定点一所医疗机构就诊,医保范围内的医疗费用,医保基金支付75%。
(二)住院医疗
1、参保大学生到校外医院住院,必须持《南京市民卡》到校医院转诊后的医保定点医院就诊,出院时凭《南京市民卡》直接结算住院期间的医疗费用,具体保障标准见下表:
就诊类别个人起付标准费用段 医保基金支付比例  
住院 三级医院    500元   起付   标准以上 80%  
           二级医院    400   起付   标准以上 85%  
           一级医院     300   起付   标准以上 90%  
1、在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。
2、因精神病病种住院治疗的,免收住院起付标准。 
说明1、医保基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。
2、参保缴费第1年,其住院、门诊大病、和门诊医疗费用,医保基金累计最高支付限额15万元,连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万,最高可增加到22万元。
3、中断缴费再次参保的,基金最高支付限额按第一年重新计算。 
2、大学生异地实习及寒、暑假期间,因急危重症需异地住院治疗的,可就近在当地医保定点医疗机构就医,并电话报告学校医保办备案,所发生的住院费用先由个人垫付。出院后将《南京市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细清单、出院小结等材料统一交校医保办,由校医保办统一送市医保中心办理审核报销手续。
3、住院医疗费补助:参保学生一个保障期内,因住院发生的符合居民医保规定范围内的医疗费用,个人支付金额超过3万元的(3万元以上部分),居民医保基金再按40%补助,补助金额最高不超过4万元。具体手续由校医保办按照医保中心的相关规定办理。
第八条、市医保基金不予支付的医疗费用
  1、在非医保定点医疗机构发生的费用;
  2、中断缴费期间发生的费用;
  3、未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用;
  4、未经批准、备案的在外地就医发生的费用;
  5、居民医保用药和医疗服务目录外的费用;
  6、计划生育手术费用;
  7、参保大学生本人违法违规所致伤害;
  8、自杀、自残;
  9、出国、出境期间;
  10、整形、美容手术;
  11、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等;
12、其他不符合医保规定支付范围的。
第九条、组织实施
学校各相关部门要高度重视、积极配合做好大学生参保工作,明确职责,分工协作,以确保大学生参保工作顺利进行。
1、各院系指定专人负责配合做好大学生参保动员宣传、登记、造册等工作。
2、学生处、研究生院做好参保生的信息采集、核对工作及低保生审核等工作;
3、各院系配合财务处做好收缴费工作;
4、医保办做好与市医保中心的协调、数据上报、咨询、报销等工作;
5、人事处做好大学生医保办和相关部门的人员配置工作。
2010级秋季起,凡参加居民医保的大学生从2010 年9月1 日起执行本办法。解释权在东南大学公费医疗管理与医疗保险领导小组。